La Radioiodio post intervento di Tiroidectomia totale per carcinoma papillare / follicolare spiegata e raccontata da un paziente. Con particolare riferimento al reparto di degenza protetta dell'Ospedale Sant'Andrea di Roma effettuata da me nel Maggio 2012 ...inoltre: Dieta ipoiodica - Scintigrafia - Protezione della cicatrice dai raggi solari - Follow Up.

La iodioterapia detta anche radiometabolica (o radioiodio o ablazione con iodio raioattivo) è una terapia consolidata da circa mezzo secolo che cura i più comuni tipi di tumore tiroideo: papillare (o papillifero) e follicolare e i loro istotipi (varianti) più o meno aggressivi. Si basa sul fatto che le cellule tiroidee sia benigne che maligne assorbono lo iodio e quanto più queste sono ben differenziate (cioè cellule tiroidee a tutti gli effetti avide di iodio) quanto più la terapia avrà gli effetti desiderati; purtroppo esistono anche rari casi di cancro tiroideo o in sede tiroidea che non sono adatti alla iodioterapia e curabili con difficoltà.
Il principio della radiometabolica è semplice quanto geniale: dopo aver asportato la maggior parte della tiroide chirurgicamente (tutta non è possibile perchè aderente ad altre strutture come vasi sanguigni, nervi, muscoli, paratiroidi, ecc.), una volta finita bene la convalescenza (sperando di salvare almeno una delle quattro paratiroidi per la gestione del calcio del nostro organismo), si affamano queste di cellule con una dieta a basse dosi di iodio per un paio, massimo tre settimane e priva di ormoni sostitutivi della tiroide (T3 o T4). Poi si somministra una dose unica e massiccia di iodio radioattivo, che viene assorbito dalle cellule come fosse iodio naturale causando la loro morte. Nella maggior parte dei casi finisce tutto qui, si dovrà assumere giornalmente e per sempre la pillola dell'ormone che sostituirà la funzione della ex tiroide e si faranno dei controlli a vita, via via diradati nel tempo e sempre più semplici; alla fine dell'avventura basterà un'analisi del sangue della Tireoglobulina ed degli anticorpi antiTg ogni anno come marcatore tumorale + gli altri valori tiroidei per tenere sotto controllo la taratura della compressa di Eutirox (Ft3, Ft4 e soprattutto TSH) insieme ad un'ecografia del collo per valutare eventuali linfonodi ingrossati; in alcuni (pochissimi) casi purtroppo la radiometabolica non elimina i residui tiroidei al primo colpo e la si deve ripetere una seconda volta o raramente anche di più.
Lo iodio radioattivo, prodotto irraggiando con neutroni il tellurio naturale in un reattore nucleare, si chiama iodio131 ed è uguale (anche se originato da reazioni diverse) a quello che ha causato in Europa tanti carcinomi alla tiroide indotti da Chernobyl.
Personalmente, per quanto riguarda il territorio italiano, credo che l'incremento di questi carcinomi sia dovuto soprattutto ai sempre maggiori controlli di prevenzione che si fanno ma molti medici pensano che siano stati causati dai cibi che abbiamo ingerito dopo il disastro del 26 aprile del 1986 contaminati dalla nube della centrale Ucraina.
Altre cause di questo cancro sono la predisposizione genetica, le procedure di irraggiamento del collo che si utilizzavano negli anno '60 per bruciare le tonsille, la carenza di iodio in età infantile (frequente in Italia a causa della scarsità di questo elemento nei nostri suoli), le patologie benigne della tiroide sia ereditarie che infettive o autoimmuni (e quindi ipertiroidismo, ipotiroidismo) ed una incidenza appena maggiore nei territori dove sono presenti vulcani attivi (in primis Hawaai ed Islanda...in Italia la Sicilia).
Qualche medico e qualche appello sulla rete parla anche di un rischio di cancro tiroideo indotto dalle ortopanoramiche fatte ai bambini senza le protezioni piombate al collo; io credo che sia una esagerazione, per non dire una bufala in quanto la radiazione utilizzata è veramente minima, appena superiore (e molto breve) a quella naturale alla quale siamo quotidianamente sottoposti.
Perchè usare un elemento cancerogeno come una radiazione ionizzante per curare un cancro ? Sembrerà paradossale ma nel caso della tiroide è più dannosa una radiazione da Iodio131 bassa che alta; mi spiego: nel caso di Chernobyl e dei paesi limitrofi più colpiti dalla nube la quantità di iodio131 assorbita dalle cellule della tiroide è stata relativamente bassa ma sufficiente ad indurre alcune mutazioni del dna tali da trasformarla in cancerosa ma non così numerose da compromettere le funzioni vitali e spingerle all'apoptosi, cioè al suicidio cellulare. Una dose molto più forte come nella iodioterapia invece induce tante di quelle mutazioni/danni da ucciderle.
Lo iodio131 decade in 8,02 giorni, il che vuol dire che la metà dei suoi atomi si trasforma ogni 8,02 giorni in Xenon131 che viene eliminato rapidamente dal corpo, ma lo iodio una volta entrato nelle cellule tiroidee anche quando è tutto decaduto continua a far sentire i suoi effetti e quindi fare il suo "sporco" lavoro per diversi mesi (grazie al fatto che ha danneggiato il dna delle cellule tiroidee buone e cattive), sino a sei-otto anche se i più significativi sono i primi tre. Poiché l'assorbimento nelle cellule tiroidee è veloce, qualche ora, va da se che il giorno seguente alla somministrazione va cercato di smaltire dal resto del corpo tramite i fluidi (soprattutto urina e saliva) tramite piccoli stratagemmi: bere molto, sollecitare le ghiandole salivari con limone, caramelle e/o gomme e con difficoltà, visto la lenta ripresa dall'ipotiroidismo indotto dalla sospensione ormonale orale, tramite l'evacuazione delle feci.
Per un po' si è radioattivi anche a distanza (la radioattività è generata dal progressivo decadimento); per questo motivo è richiesto, per evitare di esporre inutilmente persone ed animali, un isolamento protetto obbligatorio in ospedale in particolari camere chiuse e schermate al piombo (ma con tutti i confort) scherzosamente chiamate "bunker" in genere di 3-5 giorni fino a che la radiazione non scende a livelli stabiliti da leggi Europee, seguiti da 6-15 gg di isolamento casalingo con tempi e distanze variabili a seconda delle persone con cui si viene a contatto: un anziano è diverso da una donna incinta!
La dose viene decisa dopo le ultime analisi del sangue in quanto dipende da molti parametri (ma anche in parte dal protocollo usato dall'ospedale che può avere delle variazioni sul "tema"), tra cui i principali sono il referto istologico, il valore del TSH (che deve essere almeno di 30 µIU/ml altrimenti si rimanda, ma non succede mai), la Tireoglobulina ed il peso corporeo. Qualche ospedale misura anche la ioduria delle urine che deve essere inferiore ai 50 µg/l (tanto per rendere l'idea il valore medio di una persona sana con un giusto apporto di iodio dovrebbe essere intorno a 100). Il range della dose di Iodio131 varia tra 30 mCi e 300 mCi (1110-11100 MBq) ma in genere le dosi più comuni vanno da 50 mCi a 150 mCi, cioè da dosi molto basse che si fanno per precauzione, cioè per essere sicuri di aver eradicato tutto il residuo tiroideo, fino a dosi più alte che sono una vera e propria cura.
Tanto per darvi un'idea di scala quando si effettua una scintigrafia tiroidea total-body la dose generalmente usata è di 5 mCi (185 MBq).
Ne consegue che l'ideale sarebbe arrivare alla radiometabolica con un TSH il più alto possibile, quindi in condizioni di ipotiroidsmo (anche se con gli effetti collaterali relativi: soprattutto una po' di stanchezza gli ultimi due giorni) e con una Tireoglobulina bassa (minor residuo tiroideo) in modo da ricevere qualche mCi di radiazioni in meno e far "attecchire" meglio lo Iodio131; nel mio caso purtroppo è stato l'inverso.
La domanda sorge spontanea: ma se siamo potenzialmente pericolosi per gli altri che succede a noi che portiamo le radiazioni dentro il nostro corpo per mesi ? diciamo subito che dopo qualche settimana la radiazione che emaniamo residua non supera il mezzo millimetro dalle cellule tiroidee che l'hanno assorbita quindi il resto del corpo tende a decontaminarsi abbastanza in fretta.
La possibilità di contrarre un diverso cancro dopo molti anni causato dalle radiazioni della radiometabolica non è pari a zero ma molto piccola (e su questo fattore conforta il fatto che ci siano statistiche da almeno 50 anni) ma come tutte le medicine o gli interventi chirurgici si deve sempre scegliere senza rimorsi la migliore soluzione di rapporto tra beneficio e rischio ed in questo caso per fortuna è molto a favore del beneficio. 
Purtroppo quando si parla di radiazioni ionizzanti non esiste una soglia di rischio pari a zero e persino la radioattività naturale generata dai minerali della crosta terrestre o quella cosmica a cui ci sottomettiamo durante un viaggio aereo per non parlare di lastre, tac, pet e scintigrafie non è esente da rischi anche se remoti (perfino i fulmini generano una breve scarica di potenti raggi gamma!). Per fortuna l'evoluzione, proprio perchè viviano da sempre in un ambiente "naturalmente" immerso nelle radiazioni, ci ha dotato di un sistema di riparazione dei danni del nostro dna abbastanza efficiente (ne ripara circa 10 al secondo!) e quasi sempre ce la fa senza problemi. In ogni caso è molto più probabile avere dopo 1-2-5-10-anche 30 anni una recidiva di un cancro tiroideo (il presentatore Pippo Baudo docet) o l'insorgere di un cancro qualsiasi indipendente dalla terapia metabolica (anche perchè purtroppo alcuni carcinomi tiroidei hanno una componente genetica che predispone ad altri tipi di cancro tra cui il famigerato melanoma) che contrarre un tumore per colpa della pillolina di iodio131 ingerita molti anni prima.
Per ora non ci sono strade alternative per curarci anche perchè questa è consolidata da molto tempo, efficacie e soprattutto molto specifica e priva di sofferenze da effetti collaterali diversamente da come accade per la chemio o la radio; magari esistessero simili e così ben mirate terapie per tutti gli altri cancri ! Solo i pochi fortunati che hanno scoperto molto precocemente un piccolo nodulo maligno di pochi mm ben capsulato e circoscritto, dopo la conferma dell'istologico, potranno esimersi dalla terapia radiometabolica o farla molto blanda (sempre a discrezione dell'endocrinologo curante).
La radiometabolica non ha solo un compito "curativo", cioè sopprimere le eventuali cellule maligne sfuggite alla chirurgia, ma ha anche un valore diagnostico ai fini delle recidive in quanto solo con l'ablazione (eliminazione) di ogni rediduo tiroideo (buono e cattivo) si potrà monitorare nel futuro che la tireoglobulina, che nei tiroidectomizzati funge da marcatore tumorale, sia indosabile. 
Mi sento inoltre di consigliare vivamente a chi ha avuto diagnosticato un carcinoma tiroideo (ma anche una diversa patologia tiroidea benigna) di mandare tutti i famigliari di primo grado di sangue ad eseguire una semplice ecografia, compreso i propri figli adolescenti (loro faranno anche successivi controlli da adulti anche se diradati nel tempo), perchè questa patologia ha una componente spesso genetica e che ha un'insorgenza maggiore in età giovanile: 20-30 anni o meno. Non bastano le analisi del sangue perchè le mie erano perfette nonostante includessi tutte quelle relative alla tiroide (dal dosaggio ormonale agli anticorpi) perchè il cancro tiroideo quasi sempre lascia funzionare bene la tiroide e non da sintomi se non quando attacca altri organi vicini e lontani ed in questo caso la faccenda si fa più seria; per fortuna è generalmente a crescita lentissima !
Poi bisogna anche avere la fortuna di trovare bravi endocrinologi, ecografi e medici che non si fermino all'apparenza che un nodulo piccolo che nel tempo cresce poco o nulla deve essere considerato buono per forza perchè nel mio caso il mio istotipo di papillifero su sclerosi di soli 8 mm sembrava fermo da 9 anni ma in realtà da almeno 5 aveva tutte le caratteristiche ecografiche maligne (ipoecogeno, solido, microcalcificato all'interno, unico su maschio adulto di più di 45 anni e anche leggermente vascolarizzato all'interno) e solo quando ho voluto per scrupolo confrontarlo con dei testi di medicina su internet (pratica generalmente sconsigliata perchè non ci si improvvisa medici) e mi sono auto-prescritto un agoaspirato (a proposito il prelievo non fa male) per catturare tramite una siringa un campione di cellule del nodulo, il risultato citologico è stato come temevo: un carcinoma... dopo l'operazione si rivelerà addirittura multifocale cioè tutt'altro che fermo tant'è che aveva creato altri focolai maligni e superato la stessa tiroide: ma questa è un'altra storia troppo personale per essere di pubblica utilità.
Come si effettua il follow-up, cioè come si controlla che tutto il tessuto tiroideo (maligno e benigno) sia eleminato ?
Dopo 8-12 mesi dalla iodioterapia bisogna pianificare circa cinque giorni di controlli (il dettaglio più in basso) basati su una serie di analisi del sangue effettuate "stimolando" le presunte cellule tiroidee tramite due iniezioni di Thyrogen senza interrompere la pillola di Eutirox (o simile) oppure interrompendola per circa un mese (in questo caso senza Thyrogen ma associando una dieta ipoiodioca); quest'ultima pratica, meno usata, causa gli effetti collaterali dell'ipotiroidismo anche se è più accurata avendo una percentuale leggermente minore di falsi negativi. Al termine degli esami viene effettuata una scintigrafia total body utilizzando una dose minima di iodio 131 (2-5 mCi, somministrata bevendo un liquido o ingoiando una pillolina). Se la scintigrafia è negativa e la tireoglobulina tendente a zero (in genere le analisi riportano < 0,20) ci si può considerare guariti e gli unici controlli da fare a vita saranno delle semplici analisi del sangue per tarare bene la pillola ormonale e soprattutto per controllare che la Tireoglobulina rimanga tendente a zero perchè diversamente ci sarebbe una recidiva). Nel caso malagurato del contrario si approfondisce la faccenda (dopo qualche mese altre analisi e/o scintigrafia/Pet-Tac) ed eventualmente si ripete la iodioterapia.
PS: poichè per tenere a bada le eventuali celluline sfuggite a tutti questi controlli la dose di Eutirox sarà, soprattutto per i primi anni, di tipo "soppressivo" cioè più alta di quanto necessiterebbe un tiroidectomizzato per altre cause, è normale che alle analisi risulteremo come fossimo leggermente ipertiroidei (TSH sotto il range minimo); in questo stato, a differenza di quanti temono, NON si ingrassa, ma semmai se si era fuori forma prima dell'inizio di "questa avventura" si avrà la speranza di perdere anche qualche chiletto...il tutto senza rinunce del palato ;-)
Consiglio: molti medici fanno eseguire le analisi del sangue dopo pochi mesi (2-3) dalla radiometabolica: TSH, FT3, FT4, Tireoglobulina e AnticorpiTg.
Se ve le prescrivono fateli pure ma a parte il valore del TSH che serve a tarare al meglio gli ormoni sostituitivi (Eutirox o simili) e l'FT3 e l'FT4 che hanno un senso solo se il TSH non è corretto, la Tireoglobulina (che ricordo è un valore attendibile solo se gli anticorpi sono minori di 40) NON serve a nulla i primi mesi (cioè finchè non è finito l'effetto dello iodio131) se non a spaventare il paziente in caso il valore non si azzeri rapidamente: la Tireoglobulina deve avere il suo tempo per diventare indosabile!
Altra cosa che non deve impensierire i primi mesi sono altre analisi (per chi le fa, io le sconsiglio) cioè l'emocromo (relativo al sangue) e le transaminasi (relative al fegato) che per effetto delle radiazioni possono risultare temporaneamente alterate. 

Oltre all'alimentazione bisogna tenersi lontani da alcune sostanze che occasionalmente potremmo usare come antisettici e detergenti della linea Betadine, colluttori, spray e dentifrici (preferire quelli non colorati di rosso) a base di iodio (mi sono fatto una cultura di formule chimiche leggendo le etichette e confrontando i singoli e numerosi ingredienti con le molecole descritte su wikipedia inglese) quindi no alla gamma Iodosan, attenzione ad alcuni espettoranti, lavande vaginali, tinture per capelli, creme anticellulite a base di alghe marine tipo Fanghi Guam o ormoni tiroidei tipo Somatoline, dimagranti come Antiadiposo, Isn, Cinetic, Tiracrin, ecc., no ai mezzi di contrasto diagnostici, multivitaminici ed integratori come Diagram minerale e Multicentrum, soluzioni nasali contenenti acque bromo-iodiche come l'Acqua di Sirmione o di Salsomaggiore ed alcuni farmaci.

Farmaci da evitare:
Analgesici e Antiperetici: Fluvaleas.
Anestetici per uso topico: Foille e Foille Plus.
Antiaritmici contenenti Amiodarone: Amiodar, Cordarone. 
Antibiotici: Josaxin.
Antigottosi: Uricodue.
Antierpetici: Iducol, Iducher, Iduridin, Idustatin, Viralin.
Antispastici: Valtrax.
Antivirali: Virac, Virustop, Viruxan.
Creme dermatologiche: Diproform, Locorten vioformio, Viobeta, Viocidina, Iodosorb, Reticus Antim.
Colliri per cataratta: Facovit, Calcio Iodico, Jodocalcico vitaminico, Polijudurato, Rubidiosin composto, Rubistenol Rubjovit.
Decongestionanti nasali: Denoral, Iodosan nasale, Temporinolo.
Disinfettanti del cavo orale: Antoral, Antoral gola, Golasan.
Disinfettanti cutanei: Betadine, Iodoformio, Tintura di Iodio, Iodosorb, Iodocur.
Espettoranti: Mucantil.
Farmaci per le otiti: Locorten otologico in gocce.
Farmaci per la tiroide (ovviamente): Tapazole, Propycil, Tiroide Amsa, Pertiroid, Bromazolo.

Nessun divieto invece di andare al mare (se la stagione lo consente) perchè lo iodio si assume solo tramite il cibo e non con la respirazione tant'è che va sfatata la leggenda che ai bimbi fa bene il mare per lo iodio che respirano ma semmai per il sole che prendono utile per la formazione della vitamina D e la conseguente fissazione del calcio nelle ossa.
Infine per poter iniziare la iodioterapia bisogna sospendere per 2-3 settimane gli ormoni sostitutivi della tiroide T3 (triiodotironina) o T4 (tiroxina tipo l'Eutirox) e.... non essere incinta (lo si può essere anche inconsapevolmente) tant'è che alle donne viene fatto il giorno del ricovero il test della gravidanza (beta-HCG urinaria). 

In alcuni ospedali per prassi o in alcuni casi, come nei soggetti debilitati da altre patologie, la radiometabolica può essere effettuata senza la dieta ipoiodica e senza l'interruzione della pillola ormonale ma con due somministrazioni di Thyrogen (similmente a come si fa nel follow up).

---

La degenza (con particolare riferimento alla personale esperienza presso l'Az. Ospedaliera Sant'Andrea di Roma nell'Aprile 2012).

---

Un lunedì mattina mi sono recato a digiuno da almeno 6 ore al Sant'Andrea alle 8.30.

poi dopo circa un paio di settimane con bel faldone di ricevute si ritirano i referti (prelievi e scintigrafia) e, incrociando le dita, si va a colloquio con il medico nucleare; nel mio caso in un anno sono stato ricevuto da due diverse dottoresse, una più speciale e cordiale dell'altra.
Per questa visita medico nucleare (prenotata preventivamente durante il follow up) bisogna avere un'impegnativa redatta dal medico di base.

Note: Non c'è bisogno di andare accompagnati durante i 5 giorni di protocollo: io sono andato in auto da solo senza problemi come la stessa dottoressa del nucleare mi aveva detto.

Nel caso del Sant'Andrea di Roma e di altri ospedali italiani il giorno (e l'orario) per la fila alla cassa Cup o per i prelievi è prenotabile anche via Internet utilizzando i propri dati insieme a quelli presenti nel bigliettino NEC (l'"elimina code" che la prima volta deve essere comunque prelevato manualmente dagli appositi totem automatici dell'ospedale) registrandosi al sito www.qpass.it (www.recupitalia.it ).